الإسم*

إسم العائلة*

الشارع / رقم المنزل

المدينة / الرمز البريدى

الدولة

هاتف / نقال*

فاكس*

بريد إلكترونى

يمكنكم إعطاء إسم أو عنوان أو بيانات الطبيب الخاص لكم للإتصال معه حسب الحاجة إن رغبتم ذلك

نرجو إرسال معلومات إضافية عن طبيعة الخدمات التى تقدمها العناية

نرجو إعطاء تفاصيل الحالة المرضية والمطلوب علاجها *

يمكنكم كتابة نوع العلاج الذى ترجونه*

أرجو إعطاء تقدير عام عن مصاريف العلاج المتوقع*

نرجو تحديد طبيعة طلبكم